[인더스트리뉴스 김은경 기자] 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 보험사 측에서 1세대 실손보험 중복 가입자에게 상급 병실료 지급 시 약관에 근거없이 임의로 '비례보상'을 적용해 보험금을 감액 지급하지 말아야 한다고 결정했다고 27일 밝혔다. 

하지만 보험사 측이 이같은 결정을 받아들이지 않자 결국 분쟁조정위가 금융감독원에 감독을 요청하는 사태로 번지고 있다. 

실손보험 가입자는 현재 4000만명에 육박하는 3997만명에 이른다. 실손보험 자체가 '제2의 건강보험'이라고 불릴 정도로 대중적인 보험상품이어서 이와 관련된 소비자 피해 사례도 꾸준히 늘어나는 추세다.

10여년전 A고객의 사례를 살펴보자. A고객은 D손해보험사와 H손해보험사에서 각각 1세대 실손보험과 4세대 실손보험을 가입한 중복 가입자다. 1세대 실손보험은 2009년 9월 이전 가입 상품으로 표준약관이 없었다. 하지만 4세대 실손보험은 2021년 7월 이후 가입 상품으로 표준약관이 정해져 있다.  

2009년 10월부터 판매된 실손보험은 중복 가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식을 도입했다.

'비례보상제도'란 피보험자가 상해 또는 질병으로 인해 의료기관에서 치료받게 됨으로써 발생하는 비용을 보상하는 보험계약과 관련, 다수의 상품에 중복가입 하더라도 피보험자가 실제 부담한 의료비 이상은 보상되지 않되 피보험자가 부담한 의료비를 보험사간 비례분담하는 제도다.

A고객의 경우, 작년 3월 16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받으면서 1·2인실 병실 사용에 따른 부담액 708만원을 실손 보험사에 청구했다.

비례보상 방식을 적용하지 않으면 D손해보험사는 약관상 2인실 병실료(12만원)의 50%를 부담해 258만원을, H손해보험사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만원을 각각 지급해야 한다.

그러나 D손보사는 "각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다"며 149만여원만 지급하겠다는 주장을 폈다.

하지만 위원회는 "D손해보험사의 보험약관은 1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않고, 2세대 이상 실손보험 약관과 해석 충돌이 있다"며 "이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"고 밝혔다.

위원회측은 이어 "두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비(병실료)를 초과하지 않아 D손해보험사가 비례보상 없이 계산된 금액(258만원) 전액을 지급해야 한다"고 결정했다.

앞서 금감원은 2015년 8월 실손보험 약관상 자기부담금 10% 공제 규정이 불명확하다며 보험사에 미지급한 자기부담금을 소비자들한테 돌려주라고 권고해 보험사들이 모두 수용한 바 있다.

위원회는 "현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다"고 지적했다.

변웅재 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정"이라고 밝혔다. 

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